Vad vet vi om självskadebeteende?

Att definiera självskadebeteende är en utmaning för både psykiatrisk verksamhet och forskning. I Sverige har vi traditionellt använt begreppen självskadebeteende och självdestruktivitet för att beskriva olika handlingar utan att vidare specificera självmordsavsikt eller avgränsa användningen. Detta påminner om termen self-harm som används av National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2004, 2011, 2013).

I internationell forskning går det att urskilja två huvudspår. Storbritannien, Australien och Europa har historiskt sett använt termen deliberate self-harm, avsiktlig självskada, eller förenklat self-harm, självskada (Hawton, Rodham, Evans & Weatherall, 2002; Plener, Libal, Keller, Fergert & Muehlenkamp, 2009). Enligt denna tradition görs ingen skillnad på om självskadebeteendet har suicidsyfte eller inte. I begreppet ingår beteenden som att överdosera läkemedel i självmordssyfte och beteenden utan självmordsavsikt som att riva eller rispa huden. I Nordamerika är begreppet non-suicidal self-injury (NSSI) det mest använda. Som NSSI definieras att skada tillfogas direkt på kroppens yta utan självmordsavsikt. Beteenden som inkluderas är till exempel att skära, bränna, bita eller gnugga huden tills den skadas. Vanligtvis efterfrågas en rad beteenden utifrån en checklista (se till exempel Gratz, 2001).

NSSI föreslogs utgöra egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013). Vid publiceringen ingick den istället bland tillstånd som behöver studeras ytterligare tillsammans med suicidal behavior disorder (SBD) som definierar suicidförsök (DSM-5; APA, 2013). Även om NSSI och SBD föreslås som separata kliniska diagnoser i DSM-5 är de inte tänkta att exkludera varandra på individnivå (D. Clarke, personlig kommunikation, 8 februari 2014). Med andra ord, samma individ kan uppvisa beteenden förenliga med såväl NSSI som SBD över tid, även om inte exakt samma händelser kodas med båda diagnoserna (Liljedahl & Westling, 2014).

Traditionellt sett har framför allt självskadebeteende som innebär en direkt skada på den egna kroppen uppmärksammats, medan mer indirekta former som till exempel missbruk eller att försumma sina fysiska behov av mat och sjukvård i självskadande syfte, inte efterfrågats på ett mer systematiskt sätt. St Germain och Hooley (2012) fann i en studie att personer som använder direkta respektive indirekta former av självskadebeteende har gemensamma sårbarhetsfaktorer som inte skiljer sig signifikant åt. Sårbarhetsfaktorerna utgjordes framför allt av låg självkänsla, nedstämdhet, bristande impulskontroll, dissociation och vissa symtom på borderline personlighetssyndrom. St Germain och Hooley fann också att direkt självskadebeteende var starkare kopplat till självmordsförsök än indirekt självskadebeteende. Detta ledde till slutsatsen att direkt självskadebeteende (NSSI) bör behandlas som ett separat kliniskt syndrom. Tsirigotis, Gruszczynski och Lewik-Tsirigotis (2013) visar istället att indirekt och direkt självskadebeteende inte bara är starkt förknippade med varandra utan också att båda är relaterade till risk för framtida självmordsförsök vilket talar för att de inte ska definieras som två separata fenomen.

Avgränsningen mellan självskada och självmordsförsök, inklusive om den existerar, diskuteras fortlöpande. Relativt färska studier tyder på att NSSI är starkt kopplat till risk för framtida självmordsförsök. I vissa fall är sambandet starkare än det som finns mellan aktuellt och framtida självmordsförsök. Detta gäller särskilt för ungdomar med depression som inte förbättrats av insatt behandling (Asarnow et al., 2011), och mer generellt deprimerade ungdomar med självskadebeteende (Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Vad gäller risk för fullbordat självmord har det gjorts uppföljning av ca 8 000 individer som sökt vård efter att ha skadat sig själva. Det fanns inga signifikanta skillnader gällande risk för självmord under uppföljningstiden mellan de som hade avsikt att dö respektive de som inte hade det vid indextillfället (Cooper, Kapur, Webb, Lawlor, Guthrie, Mackway-Jones & Appleby, 2005).

I arbetet med de texter som är publicerade på den här hemsidan och Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (pdf) används en bred definition av självskadebeteende som omfattar ett antal olika men relaterade beteenden med varierande intention. I enlighet med detta inkluderas beteenden riktade direkt mot den egna personen (som att skära sig, hoppa från hög höjd, överdosera läkemedel eller droger, ta droger i självskadande syfte eller svälja föremål som inte är ämnade för detta) såväl som indirekta och subtila beteenden som sexuell självexploatering eller att försumma sina fysiska behov i självskadande syfte. De behandlingar som tas upp är dock inte utvärderade för de indirekta formerna av självskadebeteende.

För omgivningen kan självskadebeteende vara svårbegripligt. Hur kan det komma sig att en människa avsiktligt väljer att göra sig själv illa? Ett sätt att öka förståelsen för självskadebeteende är att undersöka vilken funktion beteendet fyller. Att närmare undersöka vad som föregår och vad som följer på självskadebeteendet är också betydelsefullt när det gäller att planera behandling.

I forskningen har man funnit att självskadebeteende kan fylla ett antal olika funktioner, såväl intra- som interpersonella (Klonsky, Glenn, Styer, Olino & Washburn, 2015). Det finns tydligt stöd både gällande ungdomar och vuxna att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion (Klonsky, 2007). Trots att självskadebeteendet kan innebära negativa konsekvenser för individen, kan det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser (Chapman, Gratz & Brown, 2006). Självskadebeteende kan också vara ett sätt för individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor att känna någonting överhuvudtaget (Nock & Prinstein, 2004). Ytterligare en vanlig funktion vid självskadebeteende är att straffa sig själv.

Exakt hur självskadebeteende lindrar psykiskt obehag vet vi inte idag. Sannolikt handlar det om en kombination av biologiska och psykologiska mekanismer, såsom distraktion, frigörelse av endorfiner samt lättnaden det innebär att genomföra ett beteende som stämmer överens med ens bild av sig själv (till exempel bestraffning vid självkritik eller att känna att man inte är värd vänlighet eller omsorg). Forskning har visat att negativa känslor minskar efter en smärtupplevelse och att smärta, jämfört med icke-smärtsamma sensationer, ledde till mer uttalad minskning av negativa känslor för individer med självskadebeteende (Bresin & Gordon, 2013). Hos icke-kliniska grupper av ungdomar är det även vanligt att sociala funktioner rapporteras (Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker & Kelley, 2007). Detta kan till exempel innebära att självskadebeteendet syftar till att visa andra att man inte mår bra eller att man vill få hjälp eller få en reaktion från omgivningen. Sociala funktioner kan förstås i ett sammanhang där en individ inte lyckats få gensvar på andra försök att kommunicera med sin omgivning. Kanske har tidigare kommunikationsförsök inte varit effektiva eller tagits på allvar (Hagen, Watson & Hammerstein, 2008; Nock, 2008). Även sådana interpersonella funktioner behöver således tas på allvar.

En annan subgrupp är stereotypt självskadebeteende som beskrivs som upprepade, fixerade, monotona, ofta rytmiska handlingar, inte sällan utan speciellt tanke- eller känsloinnehåll (Favazza, 1998). Dessa skiljer sig från de självskadebeteenden vars funktion beskrivs ovan och förekommer framförallt vid utvecklingsstörning, autism eller genetiska syndrom. Stereotypa självskadebeteenden är ovanliga och bör framförallt ses som relaterade till de bakomliggande syndromen. Det förekommer dock att självskadebeteende har känsloreglerande eller kommunikativ funktion också hos personer med autism och utvecklingsstörning. Självskadebeteendet kan i sådana fall som regel förstås på samma sätt som för andra med självskadebeteende.

Flera av studierna som undersöker självskadebeteendets funktion baseras på den nordamerikanska definitionen där suicidförsök inte ingår. En stor europeisk studie där mer än 30 000 ungdomar fick frågor om självskadebeteende använde definitionen self-harm som också omfattar självmordsförsök. Studien fann då att önskan att dö var en av de vanligaste orsakerna till självskada som rapporterades, tillsammans med önskan att få lättnad från ett outhärdligt sinnestillstånd (Scoliers et al., 2009).

En metaanalys (sammanfattning av flera studier) över de framåtblickande studier som undersökt riskfaktorer för självskadebeteende sammanfattar att det ännu finns otillräcklig forskning på området, men att tidigare självskadebeteende, vissa personlighetssyndrom och hopplöshet är de riskfaktorer som bedöms som starkast (Fox, Franklin, Ribeiro, Kleiman, Bentley & Nock, 2015).

Eftersom forskning om riskfaktorer är begränsad talar man om faktorer som ofta förekommer samtidigt med självskadebeteende. Negativa livserfarenheter i barndomen och psykiatrisk sjukdom (framför allt depressiva symtom) är de faktorer som oftast beskrivits samvariera med självskadebeteende (Jacobson & Gould, 2007; Plener, Schumacher, Munz & Groschwitz, 2015). Andra faktorer som återkommer är upplevelser av negativa känslor och svårigheter att hantera dessa, tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark stress (dissociativa upplevelser), svårigheter att sätta ord på och beskriva känslor, negativ självbild med självkritik och upplevelser av tidig försummelse och anknytningsproblem (Gratz, 2006; Gratz & Roemer, 2008; Klonsky & Muehlenkamp, 2007; Lundh, Karim & Quilisch, 2007). Det finns också belägg för samband med interpersonella svårigheter som försummelse, kritik och brist på stöd i familjen (Adrian, Zeman, Erdley, Lisa & Sim, 2011; Martin, Bureau, Cloutier & Lafontaine, 2011).

En svensk studie har undersökt knappt 1 000 högstadieungdomar i syfte att se om det fanns ett ömsesidigt orsakssamband, det vill säga om psykiska besvär utgör en riskfaktor för självskadebeteende och om självskadebeteende utgör en riskfaktor för psykiska besvär (Lundh, Wångby-Lundh, Paaske, Ingesson & Bjärehed, 2011b). Studien visade stöd för ett sådant samband hos flickor men hos pojkar såg man endast att psykiska problem kunde utgöra en riskfaktor för självskadebeteende. För flickor var det framför allt depressiva symptom och dålig sömn som utgjorde riskfaktorer (Lundh et al., 2011b; Lundh, Wångby-Lundh & Bjärehed, 2011a).

Demografiskt sett är självskadebeteende vanligast bland ungdomar och unga vuxna (15–19 år för kvinnor och 20–24 år för män). Det förekommer i alla grupper men är vanligare bland personer med socioekonomisk utsatthet, bland ensamstående eller frånskilda och personer som saknar socialt stöd, är arbetslösa eller har en kronisk sjukdom (Meltzer, Lader, Corbin, Singleton, Jenkins & Brugha, 2002; Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists, 2003). Ensamhet, att tillhöra en sexuell minoritet, svåra livshändelser och kroppslig sjukdom har också ett starkt samband med självskadebeteende (Batejan, Jarvi & Swenson, 2015; Gratz, 2003; Klonsky & Glenn, 2009; Little, 2001; NICE, 2004; Taliaferro & Muehlenkamp, 2015). Bland möjliga skyddsfaktorer nämns ofta effektiva strategier för att hantera negativa känslor, samt socialt stöd (Klonsky & Glenn, 2009). Risk- och skyddsfaktorerna listade ovan är ospecifika och gäller flertalet psykiska sjukdomar och problem. Det är ännu för tidigt att med säkerhet uttala sig om självskadespecifika riskfaktorer.

En nyligen genomförd undersökning har efterfrågat prevalensen av självskadebeteende hos personer som får vård inom psykiatrin (Odelius & Ramklint, 2014). Ett representativt urval från såväl vuxen- som barn- och ungdomspsykiatriska kliniker i samtliga sjukvårdsområden tillfrågades om deltagande. Totalt deltog 84 kliniker från 15 städer. För undersökningen användes en checklista, DSHI-9 (pdf), där man efterfrågade förekomsten av nio olika självskadebeteenden. Av de svarande hade 47,2 procent skadat sig vid något tillfälle under de senaste sex månaderna, framförallt unga kvinnor. Av kvinnor under 18 år hade 73,8 procent skadat sig de senaste sex månaderna. Det var vanligare med självskadebeteende inom sluten- än öppenvården. Inga geografiska skillnader noterades. Bland de som skadat sig hade 91,1 procent haft självmordstankar och 52,25 procent hade utfört självmordsförsök någon gång under livet. Var tredje hade inte berättat för sin behandlare om självskadebeteendet och detta var särskilt vanligt bland män.

Socialstyrelsen för register över diagnoser vid slutenvård. Det är viktigt att komma ihåg att många personer med självskadebeteende aldrig söker vård för sina skador och av de som söker vård blir endast ett fåtal inlagda. Det som kan utläsas ur registret är att sjukhusvård för självskadebeteende (definierat som X-diagnoser enligt International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD 10; World Health Organization, 1992) är vanligast i åldern 15–24 år och att inläggning är vanligare bland kvinnor. Sedan 1990-talet har antalet inläggningar av kvinnor i åldern 15−24 år ökat med 50 procent för att nå en topp 2008. Därefter har en viss minskning skett men förekomsten är fortfarande väsentligt högre än under 1990-talet. Att det skett en ökning den senaste tioårsperioden beror främst på att fler män vårdas efter avsiktlig självskada. Det är dock bland unga kvinnor som vård efter självskada är vanligast (Socialstyrelsen, 2013). Viktigt att komma ihåg är att det bara rör de individer som fått sjukhusvård för sin självskada och där vårdgivaren korrekt dokumenterat detta. En möjlig felkälla är att medvetenheten hos vårdpersonal om självskadebeteende stadigt ökat sedan 1990-talet vilket skulle kunna förklara en del av den ökade andelen slutenvårdade på grund av avsiktlig självskada. En annan möjlig felkälla är att användandet av checklistor med exempel på olika självskadebeteenden kan skapa en felaktig överrepresentation av de efterfrågade beteendena jämfört med de som inte efterfrågas.

Självskadebeteende debuterar oftast i yngre tonåren och incidensen ökar fram till ung vuxen ålder för att sedan avta (Plener et al., 2015). Det förekommer dock även hos barn som är yngre än 12 år (Ross & Heath, 2002). Longitudinell uppföljning av ungdomar som skadat sig visar dock att de har en ökad risk för psykisk sjukdom, fortsatt självskadebeteende och missbruk (Mars et al., 2014). Vid mätningar av självskadebeteende varierar förekomsten mycket, främst beroende på att olika definitioner och mätmetoder använts (Muehlenkamp, Claes, Havertape & Plener, 2012; Swannell, Martin, Page, Hasking & St John, 2014). De svenska undersökningar som har genomförts av självskadebeteende hos ungdomar i högstadiet och gymnasiet har gett relativt samstämmiga resultat: När ungdomar fått svara på frågor från en checklista med exempel på olika självskadebeteenden svarar 35–42 procent att de vid åtminstone ett tillfälle avsiktligt skadat sig med någon av de omnämnda metoderna under det senaste halvåret eller året (Jutengren, Kerr & Stattin, 2011; Lundh et al., 2011a; Zetterqvist, Lundh, Dahlström & Svedin, 2013). I exemplen ingår både lindrigare och allvarligare former av självskadebeteende. Merparten av ungdomarna i dessa icke-kliniska grupper visade inga övriga tecken på psykisk ohälsa (Bjärehed, Wångby-Lundh & Lundh, 2012). Högre förekomst rapporteras ofta när omfattande frågeformulär används där många olika självskadebeteenden efterfrågas jämfört med en-frågeformulär (Landstedt & Gillander Gådin, 2011; Zetterqvist et al., 2013). Internationellt uppskattas förekomsten av självskadehandlingar (utan självmordsavsikt) hos ungdomar till 13–28 procent (Brunner et al., 2014; Heath, Schaub, Holly & Nixon, 2009; Jacobson & Gould, 2007; Muehlenkamp, et al., 2012; Spears, Montgomery, Gunnell & Araya, 2014; Swanell et al., 2014) men enskilda studier har även påvisat högre frekvenser. En omfattande internationell genomgång av 52 studier av förekomst av självskadebeteende visar liknande resultat (Muehlenkamp et al., 2012).

Flera studier av ungdomar visar att fler flickor än pojkar har självskadebeteende (Bresin & Schoenleber, 2015; Lundh et al., 2011a; Muehlenkamp, Williams, Gutierrez & Claes, 2009; Ross & Heath, 2002; Wong, Stewart, Ho & Lam, 2007; You, Leung, Fu & Lai, 2011). Självskadebeteende är dock vanligare hos pojkar än man tidigare trott (Jutengren et al., 2011; Lundh et al., 2011a; Rodham & Hawton, 2009; Zetterqvist et al., 2013).

Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar exempelvis oftare avsiktligt bränner eller slår sig för att skada sig (Claes, Vandereycken & Vertommen, 2007; Izutsu et al., 2006; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Lundh et al., 2007; You et al., 2011). Det finns också visst belägg för att pojkar och flickor skadar olika kroppsdelar där flickor oftare rapporteras skada armar och ben medan pojkar oftare skadar bröstkorg, ansikte och genitalier (Sornberger, Heath, Toste & McLouth, 2012). Det finns därmed anledning till viss försiktighet när data tolkas utifrån könsskillnader. Prevalensen av självskadebeteende mäts oftast genom checklistor som efterfrågar ett antal specifika beteenden. Det är möjligt att självskadebeteenden som saknas i dessa checklistor oftare används av pojkar (Bjärehed et al., 2012; Lundh et al., 2007). En ytterligare faktor som komplicerar är att självskadebeteende, framförallt att skära sig i armarna, är något som i media i hög grad förknippats med femininitet vilket kan leda till att pojkar och män väljer andra metoder att skada sig för att inte riskera att bli betraktade som omanliga (Johansson, 2010).

Det är inte ovanligt att ungdomar med självskadebeteende kontaktar andra personer med självskadebeteende på internet. Detta kan ha både positiva och negativa effekter på både måendet och beteendet (Baker & Lewis, 2013; Johansson, 2010; Lewis, Heath, Michal & Duggan, 2012). Internet kan ge ökad tillgång till socialt stöd och möjlighet till att utbyta konstruktiva erfarenheter kring hantering av självskadebeteende. Erfarenheter finns beskrivna av minskat självskadebeteende relaterat till att besöka hemsidor om självskadebeteende (Harris & Roberts, 2013). Lewis och Michal (2016) rapporterar att flertalet ungdomar verkar ha positiva erfarenheter av internetforum/applikationer för personer med självskadebeteende, även om negativa rapporter finns. Att det finns både fördelar och potentiella risker med internetaktiviteter relaterade till självskadebeteende framkommer även i en nyligen publicerad systematisk litteraturgenomgång (Lewis & Seko, 2015).

Som kontrast till ovanstående visar en internationell studie, som inkluderat mer än 11 000 ungdomar, en stark koppling mellan skadligt internetanvändande och flera former av psykisk ohälsa, bland annat självskadebeteende (Kaess et al., 2014). Det finns stora mängder självskaderelaterat material på internet och delar av detta material kan bidra till att självskadebeteende normaliseras och uppmuntras (Lewis, Heath, St Denis & Noble, 2011; Whitlock, Powers & Eckenrode, 2006). Personer kan via internet lära sig nya sätt att skada sig själva och triggas i sitt självskadebeteende. Skälen till att vilja visa sina självskador på internet verkar dock skilja sig från skälen till att självskada (Rodham, Gavin, Bandalli, Lewis & St Denis, 2013).

Sammanfattningsvis kan internet användas på ett sätt som är positivt för individen såväl som att det kan trigga och förvärra självskadebeteende. Därför är det viktigt att behandlare tar upp ämnet med personer som söker vård och utforskar vilken funktion internetanvändandet fyller och hur det påverkar individen.